第1篇：N3级护士临床综合能力考核病例汇报
N3级护士临床综合能力考核病例汇报
科室：消化内科
考核人： 被考核人： 分数：
【护理评估】 现病史
患者xx,男，44岁，因“反复呕血、黑便12年余，再发10小时。”于 9：20急症入院。
患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，12年前出现出现腹胀，以饭后为著后出现呕血、黑便，来我院就诊，诊断为乙肝肝硬化，给予抑酸、止血等治疗后，病情好转后行脾切除术。2天前患者出现咳嗽，无咳痰，伴上腹不适、发热，体温°C左右，在当地医院给予输液治疗（具体不详），上述症状无缓解。10小时前患者无明显诱因出现呕血，暗红色血液，量约100毫升，伴黑便2次，暗红色糊状便，量共约200克，伴心悸、乏力、头晕，多汗，无晕厥，无明显腹痛，门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。 查体：
T：℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，贫血貌，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿及出血点。近期体重较前无明显下降。 入院后处理 入院后给予
1.一级护理，禁饮食，监测血压，持续心电监护、持续氧气吸入。 2.给予抑酸、保肝、抗感染、降低门脉压力、止血及液体支持等治疗。 3.血红蛋白为68g/L 入院后第一天
患者神志清、精神差，肝病病容，贫血貌，黑便共3次，每次量约200ml，未再呕血，未进饮食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙转氨酶 (ALT):40IU/L，谷草转氨酶 (AST):44IU/L，白蛋白 (ALB):22g/L，血常规示：WBC:×10^9/L，RBC:×10^12/L大便潜血阳性；尿常规未见明显异常。输注红细胞悬液2u和血浆400ml后，复查血红蛋白为70g/L。 入院后第三天
患者神志清，精神状态较前好转，排黑便糊状便2次，未诉恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热，未进食，睡眠尚可，小便正常。复查血液分析示血红蛋白76g/L。 入院后第五天
患者于10am去胃镜室行食管静脉曲张套扎术，胃底曲张静脉组织胶注射术。贲门胃底部曲张静脉2点处注射组织胶共4ml，注射后曲张静脉发白变硬，注射点无出血。用套扎器2套，自贲门向食管呈螺旋状结扎曲张静脉12点，结扎球少许渗血，操作顺利，术后未诉明显不适，于12n安返病房。 【护理诊断】：
1.组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。
2.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠储流有关。 3.心输出量减少 与出血导致循环血容量减少有关。
4.营养失调 低于机体需要量，与下列因素有关：①肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退；②胃肠道消化和吸收功能障碍。
5.焦虑 与下列因素有关：①反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；②担心疾病预后；③经济上的负担。
6.活动无耐力 与下列因素有关：①肝功能减退；②贫血。 7.舒适的改变（腹痛） 与肠道炎症刺激肠黏膜有关。 8.相关知识缺乏 与信息来源受限有关。 9.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。 10.潜在并发症 肝性脑病、水电解质紊乱。 重点护理诊断及护理计划与措施 (一）组织管流量改变
护理措施
⑴卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。
⑵吸氧；2～4L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状，
⑶治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量，再遵医嘱给予悬浮红2U，血浆200ml，白蛋白10g静滴。输液开始宜快，但要避免因快速补液引起急性肺水肿。输血宜用新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。同时备好急救药品和物品。
⑷止血：①遵医嘱应用止血药（氨甲环酸、止血敏3g 卡络黄钠80mg入液静滴。②生长抑素3mg可收缩内脏血管，从而减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食管胃底静脉的出血。奥曲肽皮下注射。③肾上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理盐水，分3次口服，2小时内服完。④以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。
⑸密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量>30ml. ⑹心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。
⑺饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。
⑻三腔管的护理：每4小时侧三腔管气囊的压力，出血停止后，放出气囊内气体，继续观察24小时，无出血可考虑拔管。
拔管前口服液体石蜡20～30ml，润滑粘膜和管，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3～4天，继续出血者可适当延长。
(二） 体液过多
护理措施：
⑴卧床休息：嘱病人尽量平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，抬高下肢，减轻水肿。 ⑵皮肤护理：每日用温水擦浴，减轻瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、清洁、干燥，定时更换体位，防止发生压疮和感染。
⑶饮食护理：限制钠水摄入，给予低盐饮食，盐的摄入量每日
⑷利尿剂的应用：遵医嘱给予安体舒通40mg、速尿20mgBid口服，并观察疗效及副作用，如水肿有无消退，有无恶心、呕吐、腹胀、纳差等。
⑸观察腹水和下肢水肿有无消退，准确记录出入量，测腹围、体重，并教会病人记录方法。及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合症的发生。
⑹提高血浆胶体渗透压：遵医嘱给予白蛋白10g静滴，输注完毕后给予速尿20mg静推，排出多余的水分，避免血容量在短时间内大量增加导致门静脉压力增高引起再次出血。
(三）潜在并发症——肝性脑病
护理措施：
⑴饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期内每天不能超过40～50g,以植物蛋白为好。
⑵避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药，若病人烦躁不安，可用安定、扑尔敏，用量为常人的1/3～1/2。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。
⑶意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为异常表示理解。
⑷昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。
⑸降氨：遵医嘱给予降氨药物，如谷氨酸钠80ml入液点滴。
⑹调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。 【重要内容评述】
1、肝硬化是一种慢性进行性肝病，其主要诊断依据有：①有病理性肝炎，长期酗酒或循环障碍病史。②有肝功能减退或门静脉高压的临床表现。③辅助检查和肝功能试验呈阳性改变。④肝脏质地坚硬或肝活组织检查示病理组织学上有假小叶形成。
2、肝硬化病理分期及预后：按结节形态分为：①小结节性肝硬化。结节直径在～，最大不超过1cm，大小相仿。②大结节性肝硬化：结节粗大不均，直径在1～3cm，最大可达3～5cm。③大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大结节和小结节两种病理形态。④再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著，肝小叶并不完全被分隔。结节再生不显著。在四种类型的肝硬化患者中，小结节性肝硬化和再生结节不明显性肝硬化预后良好，大小结节混合性肝硬化次之，大结节性肝硬化预后最差。
3、肝硬化出现并发症，如上消化道出现、肝性脑病、肝肾综合症、感染、水电解质紊乱等。其中以上消化道出血最常见。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，出血量在短时间内超过1000ml或超过循环血量的20%。称为上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底静脉曲张破裂出血。②绝大多数肝硬化病人合并门静脉高压性胃黏膜溃疡、糜烂、出血。③肝细胞功能减退所致凝血功能障碍。④脾功能亢进破坏血小板，致外周血中血小板数目减少。
【护理评价】
患者经过治疗护理措施，已解决的护理问题有：①组织灌注量改变；②心输出量减少；③焦虑；④体液过多；⑤舒适的改变；⑥知识的缺乏。病人没有发生感染、肝性脑病和水电解质紊乱。护理目标部分实现的有：①营养失调，病人能正常进食，在腹水消退的前提下，体重有所增加。②活动无耐力，病人生活能全部自理，并能从事轻体力活动。 【出院指导】
1.休息 以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。
2.饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。
3.注意个人卫生、预防感染。
4.用药指导 遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。
5.学会自我观察病情 如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，发现异常及时就医。
6.定期复查 每月复查肝功能、血RT，3个月复查肝脏B超、AFP，发现异常，随时住院治疗。
第2篇：三季度卫生室考核临床通报问题和整改措施
14家社区卫生服务站在基本医疗的考核上分为常见病诊治、院感管理、医疗规范、医疗安全、药品管理、处方管理及抗菌药物管理等七个方面。
优点：各站均能开展常见病的诊治服务，门诊登记内容较为完整。能遵守无菌技术规范，重视院感的管理，一次性注射用品符合要求，多数站点医疗垃圾能按规定处理。能严格遵守各项医疗工作制度及技术规范，治疗场所急救药品配备完善，无医疗事故及医疗投诉发生。各站使用的药品及耗材均为基本药物，由中心代为采购，无私自采购药品，无过期、变质药品，抗菌药物使用率≤20%，处方书写较为规范，处方书写合格率≥95%，平均处方值为元，现已能使用电子处方，之前处方值超标的情况有所改善。
存在问题：1.部分站点换新系统后，仍有不会使用电子处方的情况；
2、电子处方缺少诊断
3、仍有诊断与所开药物欠符的情况。
对于新系统上线出现后，有电子处方不会使用的情况，我中心会尽快开展培训，要求没位村医必须学会新系统电子处方的使用，要求各位村医每张电子处方必须有诊断，并且不定期抽查处方。出现诊断与所开药物欠符合的情况，我中心要加强培训，要求处方的诊断与用药相一致。
第3篇：护士转科个人整改措施工作总结
护士转科个人整改措施工作总结
转科期间，对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：
一、护理安全问题
1、技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。
2、工作不够细心。交接班、巡视病房不够详细。
3、护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。
4、专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。
二、整改措施
1、加强业务学习，提高专业技术水平 。日常护理工作中应注意加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽，友好的护患关系。
2、提高业务素质，严格执行查对制度 ，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办
的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。
3、加强护理文书书写制度的学习。
4、提高对疾病的认识及观察病情的能力。订阅护理杂志，拓宽学习知识面。苦练基本功，熟练掌握各种新仪器，新设备的使用。多向有经验的护理前辈学习。
护理技能考核整改措施
护理技能考核整改措施
护士床单位整改措施
护士护理工作整改措施
个人 工作能力 整改措施