第1篇：工伤仲裁申请书
申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。
被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据
一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
--------
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
XX市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
第2篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书
申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：）
被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。法定代表人：韩春明（联系电话：0951-）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元 ，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：2013年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。2014年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字
[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
路裕瑞损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、营养费：×××元
6、住宿费：×××元
7、护理费：×××元
8、再次鉴定费：×××元
9、后续治疗费：
10、辅助器具费：
11、精神损害抚慰金×××元
12、残疾赔偿金×××元
13、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元
14、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元
15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×K个月=×××元
16、一次性工伤医疗补助金：X年××当地职工平均工资=×××元
17、伤残津贴：×××元
总计：×××元
第3篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书
申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）
被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。
法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
2011年5月12日上午7时许，申请人在当班工作期间，右手不慎被机器卡伤，造成右手掌、背侧皮肤撕脱伤，右手拇指脱套伤，右手
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
张三损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、护理费：×××元
4、再次鉴定费：×××元
5、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元
6、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元
7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×K个月=×××元
8、一次性工伤医疗补助金：X年××当地职工平均工资=×××元
总计：×××元
第4篇：仲裁申请书。工伤
仲 裁 申 请 书
申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号，住龙岩市新罗区隔口村。
被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。 法定代表人： 涂** ，总经理，电话：
申请请求：
1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇.52元。
事实和理由：
2010年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2011年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2011年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。2011年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费元。 根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 ５８０元、交通费200 元、一次性伤残补助金元（1800元／月×9个月）、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４个月×１８００元／月】，合计.52元。 申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。
此致
龙岩市劳动仲裁委员会
申请人：
二0一一年十月九日
第5篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书
申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：）
被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。
法定代表人：韩春明（联系电话：0951-）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元 ， 以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实和理由：
2014年05月08日11时30分左右在池州市曙光建设集团有限公司承建池州市兴锋电子软件产业园工程作业时受到事故伤害，造成颈椎外伤伴不全瘫。经颈前路C4椎体次全切钛网植骨 + C2/3单间隙减压椎体融合 + 钢板内固定手术治疗，2014年07月30日经池州市劳动和社会保障局作出了池人社工伤[2014]158号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
2014年10月24日经池州市劳动和社会保障局作出了编号 2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年
月
日
路裕瑞损失清单
1、医疗费：被申请人已支付 2、交通费：×××元 3、鉴定费：×××元 4、伙食补助费：×××元 5、营养费：×××元 6、住宿费：×××元 7、护理费：×××元 8、再次鉴定费：×××元 9、后续治疗费： 10、辅助器具费：
11、精神损害抚慰金×××元 12、残疾赔偿金×××元
13、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元 14、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元 15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×K个月=×××元
16、一次性工伤医疗补助金：X年××当地职工平均工资=×××元 17、伤残津贴：×××元
总计：×××元
第6篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书范文
申诉人：，身份证号：，住址：省(市)市(区)路(街)号。
被诉人：(用人单位全称)，法定代表人：，地址：省(市)市(区)路(街)号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。
二、承担责任并赔偿损失元。
(其他申诉要求)
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印) __________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住宅地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，但是人事部不同意辞呈讲我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在如何样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
第7篇：工伤仲裁申请书
工伤仲裁申请书范文
【篇1：工伤赔偿仲裁申请书】
工伤赔偿仲裁申请书
仲裁请求：
1.工伤鉴定费用为： 8.交通费： 9.住宿费：
事实与理由：
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
【篇2：劳动仲裁申请书范文】
劳动仲裁申请书
申请人：***，男，19**年**月18**日生，原系****工程建设有限公司***，现住**市**区**镇**村18号，电话：*********。
被申请人：****工程建设有限公司，地址：**省**市**区**路**号。 法定代表人：***，电话：********
请求事项：
1、被申请人立即将申请人的粤建通自然人卡解除锁定，并续费； 2、依照建筑行业市场行情，被申请人给予申请人相应的经济赔偿，赔偿金额为8000元/年*2年 = 元。如若不能，说明在此期间，申请人还是被申请人的在职人员，但是被申请人没有给以申请人任何工资，没有依法替本人购买任何社会保险，这也是违法行为；
3、本人执业资格证书是在本人不知情的情况下被注册入库的，要求被申请人发表声明，声明在此期间，公司的一切行为和申请人无关。 4、被申请人承担劳动仲裁费用。
申请证据材料：
1、申请人工作期间“关于薪酬问题的申请” 2、被申请人注册申请人证书缴费记录 3、申请人工作证 申请事实与理由：
申请人2009年1月至2011年12月在被申请人****工程建设有限公司（以下简称**建设）工作，工作内容为完成****。工作期间，本人曾要求签订劳动合同，但公司未和本人签订劳动合同，未为本人购买任何社会保险。为了增加应聘成功几率，本人曾将工程师证书（证书编号：*******）复印件作为应聘材料提供给了**市政。在约定劳动报酬后经项目经理l（电话：*******）接至工地。在工地，从别的同事交谈中得知，**公司有制度，要是将个人证书提供给公司使用，每月有不等的补助，但公司没有要求用我的证书，证书原件也在我手上，也没有在意证书使用额外的费用，期间公司根本没有说用到我的工程师证书事宜。2012年1月（农历腊月底），参加公司的年底聚餐后公司开始放假。
近期，本人在求职时，新的用人单位在使用本人工程师职称证书注册时发现本人证书不能办理广东省住房和城乡建设厅要求的入库手续，最后查询得知，是因为证书已经入库注册**市政并被锁定。得知这个消息，本人万分惊讶，因为早已从那里离职，而且**市政根本未就使用我的职称证书进行任何沟通。2013年8月20日我紧急网上联系**市政公司办公室主任c（电话：13******），***说这事她不清楚，是公司的z总在操作，约5分钟后接到z总电话（z，电话：13*****），对这件事进行沟通。本人于2013年8月22日收到z快递给我的粤建通自然人卡。对于这个卡，本人也是毫不知情。经查询广东省住建厅网站，得知此卡由**公司2012年4月申请办理，有效期一年，当我收到z快递给我的自然人卡后赶紧在电脑上操作，自然人卡有效期为2012年4月25日至2013年4月25日，也就是早已过期，已不能进行任何操作，对此我分别和市住建局和广东省住建厅电话咨询，均要求我和原公司这边先沟通联系，因为住建厅网站
上有答疑【以下部分引用住建厅网站。问：如何申请人员离职？答：人员离职申请，原则上由原单位持法人卡提交离职解锁（申请自然人卡和现单位的法人卡提交无效），并将解锁申请表、离职证明原件，如是注册人员需附已完成转注册变更的执业注册证书复印件，提交至我中心办理。用户可凭解锁流水号自行登陆企业库“企业信息解锁管理”查看最新处理情况。如原单位不配合办理，可向当地劳动仲裁委员会申请劳动争议仲裁，并将仲裁意见书、离职解锁申请书和现在职单位社保证明原件递交到省建设信息中心办理；或本人递交离职解锁申请书、离职证明原件、现任职工作单位的社保证明原件及身份证、劳动合同复印件（执业注册人员需附已完成转注册变更的执业注册证书复印件）到省建设信息中心办理。】因此我多次和公司c交涉，请他们帮忙替我的自然人卡解锁，但是c总是一推再推，开始说不是她经手的，是z经手的这个事，她不清楚，但是她不清楚为什么登记的是她的电话和信息呢？后来我再联系，说公司属于侵权行为，要是公司不替我解锁，我就只能走法律维权的程序了，这时候又说这是一件很小很小的事情，别动不动就仲裁
什么的，答应帮我问问z，我再问的时候，又说z已经汇报给老板了，要等老板回来，这是一件大事，只有老板才能做决定。一会是很小很小的事情，一会又说成只能由老板做决定的大事。对这种推诿与敷衍，本人已经忍无可忍了。
在申请人早已离职的情况下，被申请人依然在我不知情下的情况，这样操作，请问是否违法违规？更严重的是，申请人目前别的职业资格证书不能在新的公司注册入库，难以就业，造成了极大的工作困扰和生活困境。**城市作为全国文明城市，人杰地灵，在五一“国庆节”来临之际，发生这样不文明的行为，实在令人痛心。虽然有这样违规操作的公司，但是我相信，政府的监管部
门一定会该给我们普通劳动者一做主，维护我们普通劳动群众的合法权益的。同时也期望政府人力资源和社会保障主管部门、建设主管部门对类似公司企业加强监督，维护社会稳定和劳动市场纯洁。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规，诉讼贵处，请求依法裁决、支持申请人的请求，恳求裁如所请为感。
此礼
**劳动争议仲裁委员会
敬祝：工作顺利、身体健康！
申请人：***
2013年9月28日
【篇3：工伤赔偿仲裁申请书】
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：
住 址：
电 话： 被申请人：
地 址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：元（271元*12月*2）；
事实及理由：
2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被市人力资源和社会保障局会认定为工伤（人工
认字〔2011〕第号）。2011年10月28日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0一二年二月二十日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份
工伤劳动仲裁申请书
申请仲裁，提交书面仲裁申请书
仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书（共5篇）
劳动争议仲裁申请书（员工申请仲裁）