第三代残疾人证(智能化)换发承诺书
一、本人所提交的申请材料全部真实,如有虚假隐瞒,自愿承担相应后果和责任,停止一切因持有残疾人证所享受的待遇,无条件返还因持证所享受到的利益并自愿接受相关法律法规处罚。
二、如医院评定结论符合残疾标准,同意在村(社区)一定范围内予以公示,接受社会监督。
三、如有实名举报,自愿接受发证机关对残疾人证的审验核查,如本人拒不进行重新评定超过半年,同意区残联对本人残疾人证强制注销。
四、如发生户口迁移、死亡的情况,持证人或联系人要及时到区残联进行注销,因没有注销继续享受相关政策的,由残疾人本人或联系人承担相关责任。
承诺人:
年 月 日
附件4
第三代残疾人证(智能化)换发申请表
申 请 人 基 本 情 况 | 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 2寸照片粘贴处 | |||||
出 生 年 月 | 籍 贯 | 文 化 程 度 | |||||||
原残疾 人证号 | |||||||||
工 作 单 位 | |||||||||
户 籍 地 址 | |||||||||
联 系 电 话 | |||||||||
联 系 人 基本情况 | 姓 名 | 与申请 人关系 | 联 系 电 话 | ||||||
申请人 或联系 人签字 | 年 月 日 |
附件5
中华人民共和国残疾评定表
贴照片处(两寸近期免冠
白底彩照)
哈尔滨 市(地)
申请人姓名 | 申请人身份证 | ||||||||||||||||||||||||||||||
残疾类别 | 残疾等级 | 致残主要原因(不超过两项) | |||||||||||||||||||||||||||||
1. 视力 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼 | 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 | 9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他 | 13. 原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||
矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼 | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. 听力 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 遗传 2. 母孕期病毒感染 3. 传染性疾病 4. 自身免疫缺陷性疾病 | 5. 全身性疾病 6. 中耳炎 7. 老年性耳聋 8. 早产和低体重 | 9. 新生儿窒息 10. 高胆红素血症 11. 药物中毒 12. 创伤或意外伤害 | 13. 噪声和爆震14. 其他 15. 原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||
测试耳 | kHz | 平均听力损失: 1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5. 待诊 伴随言语能力情况: 1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能 3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能 | |||||||||||||||||||||||||||||
右 耳 | dB HL | ||||||||||||||||||||||||||||||
左 耳 | dB HL | ||||||||||||||||||||||||||||||
本底噪音: dB(A) | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. 言语 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 唐氏综合症 2. 脑性瘫痪 3. 新生儿病理性黄疸 4. 早产、低体重和过期产 5. 腭裂 6. 智力低下 | 7. 脑梗死 8. 脑出血 9. 脑炎 10. 脑囊虫病 11. 喉、舌疾病术后 12. 听力障碍 | 13. 帕金森氏病 14. 多发性硬化 15. 脊髓侧索硬化 16. 脑外伤 17. 产伤 18. 孤独症 | 19. 癫痫 20. CO中毒 21. 其他 22. 原因不明 | ||||||||||||||||||||||||||
障碍类别: 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞 6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃 语音清晰度: 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65% 言语能力: 1. 不会说话或虽能说,说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话,词少,不流畅 5. 基本上能交谈,不太清楚 6. 说话正常,声调尚佳 7. 其他 |
松 北 县(市、区)
4. 肢体 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形 3. 侏儒症 4. 其他先天性或发育障碍 5. 脊髓灰质炎 6. 脑血管疾病 | 7. 周围血管疾病 8. 肿瘤 9. 骨关节病 10. 地方病 11. 脊髓疾病 12. 工伤 | 13. 交通事故 14. 脊髓损伤 15. 脑外伤 16. 其他外伤 17. 结核性感染 18. 化脓性感染 | 19. 中毒 20. 其他 21. 原因不明 | |
肢体残疾一级: 1. 四肢瘫 2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿(或单小腿)缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级: 1. 偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级: 1. 双小腿缺失 2. 单前臂及其以上缺失 3. 单大腿及其以上缺失 4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况) 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级: 1. 单小腿缺失 2. 双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米) 3. 脊柱强(僵)直 4. 脊柱畸形,驼背畸形大于 70度或侧凸大于45度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失 7. 单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒症(身高不超过130厘米的成年人) 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍 | ||||||
5. 智力 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 遗传 2. 脑疾病 3. 内分泌障碍 4. 惊厥性疾病 5. 新生儿窒息 6. 早产、低体重和过期产 | 7. 发育畸形 8. 营养不良 9. 母孕期外伤及物理伤害 10. 产伤 11. 工伤 12. 交通事故 | 13. 其他外伤 14. 中毒与过敏反应 15. 不良社会文化因素 16. 其他 17. 原因不明 | ||
发展商(0-6岁): 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度 智商(7岁以上): 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度 适应性行为: 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷 | ||||||
6. 精神 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 痴呆 2. 其它器质性精神障碍 3. 使用精神活性物质所致的障碍 4. 精神分裂症 5. 妄想性障碍 | 6. 分裂情感性障碍 7. 其它精神病性障碍 8. 心境障碍 9. 神经症性障碍 10. 行为综合征 | 11. 人格障碍 12. 孤独症 13. 癫痫 14. 其他 15. 原因不明 | ||
WHO-DAS II分值: 级别: 1. 一级,≥ 116分 2. 二级,106-115分 3. 三级,96-105分 4. 四级,52-95分 |
指定 医院 或专业 机构 评定 结果 | 评定意见: 残疾类别: 残疾等级: 评定医师: 指定医院或专业机构公章 年 月 日 |
批准 残联 审核 意见 | 审核意见: 审核人签名: 公章 年 月 日 |
备注 |
教师资格证书补发换发申请表
XX县规范到期残疾人证换发工作实施方案
某县规范到期残疾人证换发工作实施方案