下面是范文网小编整理的医疗事故双方协议书3篇 事故医疗协议书范本,供大家参阅。
医疗事故双方协议书1
甲方:
身份证号:
乙方:
身份证号:
甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的'合理必要的医疗费用人民币____万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付____万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。
甲方:乙方:
地址:地址:
电话:电话:
____年____月____日
医疗事故双方协议书2
甲方:
乙方:
身份证号:
基于甲乙双方确定的事实,本着友好协商的原则,共同协商,根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及____市的有关法规、规章,就赔偿事宜达成如下协议:
一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;
二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币____元;
三、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。
五、本协议一式两份,双方各持一份;
六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方:
____年____月____日
乙方:
____年____月____日
医疗事故双方协议书3
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_______________(患者方)
甲乙双方经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:____身份证号:______住院号:_____疾病诊断:_____治疗结果:__________。
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_____。
三、医疗事故原因:_____。
四、赔偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:_____元;
3、住院伙食补助费:_____元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:_____元;
6、残疾用具费:_____元;
7、丧葬费:_____元;
8、被抚养人生活费:_____元;
9、交通费:_____元;
10、住宿费:_____元;
11、精神损害抚慰金:_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的.配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过_____人);
合计:_____元。
五、赔偿款给付时间:_____。
六、违约责任_____。
七、其他
八、本协议一式两份,经双方签字或盖章后生效。
甲方:
代理人:
乙方:
代理人:
日期: