下面是范文网小编整理的实用委托代理合同模板6篇 委托代理签合同模板，供大家参考。
实用委托代理合同模板1
刑事案件委托代理合同
知律刑字[20xx] 号
委托人：（以下称甲方） 受托人：广东知明律师事务所（以下称乙方）
甲方因 一案，现委托乙方处理本合同第一条约定之委托事务，经协商，双方达成以下条款：
第一条：乙方根据甲方选定指派律师等人作为本案受害人 的诉讼代理人，在授权范围内（以授权委托书为准）参与本案阶段的诉讼活动，甲方指定 代表其履行配合协助义务，联系电话为 。
第二条：诉讼代理人依法履行律师职责，本案以判决、裁定、调解、和解、（视为）撤诉、终（中）止审理、终（中）止执行、移送其他机关处理等方式结案的，均视为委托事务的完成，甲方均应按本条约定支付律师费：
1、固定收费：首期律师费（大写） 元，应于本
合同签订之日起 日内支付；二期律师费（大写） 元，应于再另行支付。
2、补充约定：注：1,甲方须将各项费用直接交至乙方财务部门统一收取，否则乙方对本合同的全部义务和责任包括由此造成的甲方一切损失概不负责。若甲方拖延付款，则应按逾期款总额的每日万分之五计算承担延期履行违约金，且无论乙方是否因此而解除合同，甲方拖延付款期间乙方完全免责。
2，所有款项必须交付乙方财务统一收取，否则乙方概不承担相应责任。 3, 乙方收款账号：
户 名：广东知明律师事务所
账 号：4420 1566 4000 5640 8003
开户行：建设银行深圳市中心区支行
第三条：甲方（包括本案的受害人，下同）应如实陈述案情，及时提供真实合法的证据材料，并按受案法院以及涉案相关部门的规定和乙方要求及时履行各项配合协助义务，否则，视为甲方主动终止或放弃委托事务，乙方有权单方解除合同，终止代理，依约所收费用不予退还，由此造成的一切损失和责任均由甲方自行承担。
第四条：若乙方有重大过错并由此造成了甲方的实际的重大损失，则甲方有权单方解除合同，终止委托，则未付之律师费免交，且已付之律师费应予退还。本合同项下的乙方过错赔偿责任以承办律师经由律协统一投保的律师执业责任险所实际获得的理赔额为限。
第五条：乙方已如实告知了本案可能出现的诉讼风险及本合同各条款的具体含义，甲方理解本合同含义并清楚本案风险包括但不限于乙方已告知的。同时，甲乙双方一致认为，无论此前此后、无论口头还是书面的，乙方对本案所作的分析、判断、意见、建议、看法等，均不视为是对本案代理结果所作的保证或承诺。
第六条：本合同一式三份，经双方签字盖章生效，至委托事务完成止，甲乙双方及承办律师各执壹份；若因本合同产生争议协商不成时由乙方所在地人民法院管辖处理。
甲方： 乙方：
代表人：代表人：
经办人：经办人：
签订日期： 年 月 日
实用委托代理合同模板2
第一条 约因
保险公司名称___________，公司法定地址_______________（以下称甲方），同意将本合同列明之事项的代理权授予代理人（以下简称乙方）代理人姓名______，其户籍所在地_______________。
甲乙双方根据《中华人民共和国保险法》和《保险代理人管理规定（试行）》等有关法规，在自愿、平等、互利的基础上，经协商就乙方接受甲方的委托，在甲方授权范围内代为办理人身保险业务的有关事宜，一致达成本合同。本合同包括委托代理合同、培训合同、担保合同及甲方关于个人代理人管理有关规定组成。委托代理合同为主合同，培训合同、担保合同及甲方关于个人代理人管理有关规定为附合同。
乙方应将本人的《保险代理人资格证书》提交甲方保存，换取甲方颁发的《展业证书》；甲方应妥善保存乙方的《保险代理人资格证书》，因甲方过错造成该证书损毁、丢失的，甲方应承担赔偿责任。
第二条 代理期限
本合同代理期限为1年，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，乙方在代理期限内实施的代理行为方为有效。代理期限届满，甲乙双方未做任何终止本合同的行为及意思表示，本合同将自动延长一个代理期限。
第三条 代理区域
乙方实施甲方授权代理行为的地域范围，以中国保险监管部门批准的甲方经营区域为限。乙方不得在前述经营区域外进行人身保险代理业务。
第四条 代理权限
甲方授权乙方可以实施以下代理行为：
1、代理销售甲方提供的保险产品。
（1）个人寿险（ ）。
（2）个人健康（ ）。
（3）个人人身意外伤害险（ ）。
（4）经保险监管部门许可的其他险种（ ）__________。
乙方代理销售甲方提供的保险产品的行为仅限于向第三人宣传、介绍、推荐甲方提供的保险产品及产品的组合，无权决定是否承诺投保人订立保险合同的要约；乙方应将投保人订立保险合同之要约（投保书）在规定的期限内交付甲方，由甲方作出是否订立保险合同的决定。
2、代理甲方收取保险费。乙方应代理甲方收取投保人预缴及续缴之保险费，向投保人出具临时收据，并在规定的期限内交付甲方。
第五条 保险费交付方式
乙方以现金或票据方式收据的投保人交付的保险费。
第六条 保险费交付期限
乙方应自收到保险费48小时内，将保险费交付甲方。如最后24小时为节假日，则顺延为节假日结束后的第一个工作日的甲方业务时间。
第七条 代理手续费支付标准和方式
甲方按照本合同订立时执行的手续费标准向乙方支付代理手续费。本合同有效期内，甲方要对现行的代理手续费标准进行变更时，应征得乙方或乙方推选的集体代表同意，并就协议一致的手续费标准订立集体合同，对乙方具有约束力。
本合同有效期内，甲方因国家法律、法规、政策的原因。需要调整手续费标准的，如调整后的标准是符合国家法律、法规、政策允许的最高限额的，可直接与乙方或乙方推选的代表订立新的关于手续费支付标准的集体合同，并对乙方具有约束力。如乙方不能认可国家法律、法规、政策规定的手续费标准，则本委托代理合同终止。
甲方支付乙方手续费的依据是乙方于上月15日以后（含15日）至本月15日代理的至本月25日仍有效的代理权限内的保险费收入。甲方于每月30日前在代为扣除乙方应付税款后支付乙方当期手续费收入。延期支付的，甲方应支付利息。
第八条 保证与担保
乙方应提供两个甲方认为具有保证人资格的自然人作为乙方履行本合同的保证人，并与甲方签订《担保合同》；乙方应同提交单证、票据保证金人民币________元。
第九条 专属代理
乙方不得代理其他保险公司的保险业务，也不得帮助其他保险公司及其代理人与甲方竞争。乙方不得兼职从事其他职业。
此协议终止后6个月内，乙方不能为其他保险公司代理个人人身保险业务。
第十条 其他权利与义务
甲方应对乙方进行定期培训，每年培训时间不得少于60小时；乙方应按时参加甲方的培训，如乙方不能按要求参加甲方的培训，甲方有权解除本合同。
乙方应遵循《保险法》及《保险代理人管理规定（试行）》等法律法规的规定，诚实代理并保守甲方及客户的商业秘密及个人隐私。
乙方应按甲方的要求报告有关完成委托事项的情况。
第十一条 合同的变更
本合同条款可以进行变更。
甲方应与乙方或乙方推选的代表就合同变更事宜进行协商，达成一致意见后对本合同进行变更。 甲方与乙方个人协商对合同进行的变更，应订立补充合同；甲方与乙方推选的代表协商，对本合同所作的变更，对乙方所有成员有效，不能同意变更后事项的乙方个别成员，作解除合同处理。
关于合同的变更，本合同另有约定的除外。
第十二条 合同的终止
本合同可因下列原因终止：
1、因本合同期限届满，甲方决定不再续延本合同；
2、甲方发生分立或合并，分立或合并后新的组织没有承诺本合同继续有效并承担本合同甲方权利义务的；
3、乙方辞去委托或者甲方撤销委托。乙方辞去委托时，不必取得甲方同意，但必须提前__日通知甲方，如因辞去委托使甲方受到损失，乙方应负赔偿损失的责任；甲方撤销委托时，不必取得乙方的同意，但应支付乙方已代理业务的手续费。如因撤销委托使受托人受到损失，甲方应负赔偿损失的责任。
（1）本合同终止时，甲方有权收回乙方持有的属于甲方的单证、票据、业务资料、客户资料以及其他物品。
（2）本合同终止时，甲方有权要求乙方偿还甲方为乙方支付的培训费，合同另有约定的除外。
（3）本合同终止时，甲方应收回《展业证书》，退还乙方《保险代理人资格证书》，并在乙方归还甲方的单证、票据、业务资料、客户资料以及其他物品后，退还乙方保证金，如上述单证、资料、物品有缺失、毁损，应相应扣减保证金，并将保证金余额退还乙方；如保证金不足以补偿以上损失的，可以在应支付乙方的手续费中扣除不足部分。
第十三条 违约责任
乙方应对在代理过程因本人过错导致的第三人的损失承担赔偿责任；因乙方在代理过程因过错导致的第三人的损失，甲方承担赔偿责任的，甲方履行赔偿责任后，有向乙方追偿的权利。甲乙双方因过错给对方造成的损失，均应承担赔偿责任。
本合同解除后，并不排除乙方在本合同有效期间因过错行为应承担的赔偿责任。
第十四条 争议处理
本合同履行过程中，双方如发生争议可协商解决。协商不成，可依法调解、仲裁或提出诉讼。
第十五条 附则
乙方同意甲方制订关于代理手续费的规定和有关寿险代理员管理的办法作为本合同的附件，附件修订时，与甲方签订集体合同，并对乙方具有约束力。
乙方提供的担保人与甲方签订的担保合同，为本合同的附合同，本合同终止后，对乙方在本合同有效期间的行为的保证责任不当然解除。
本合同经甲方签字盖章，乙方亲笔签字，并在甲方收到乙方《保险代理人资格证书》原件、单证票据保证金、《担保合同》后生效。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：________保险公司 乙方：__________分公司
签署地：______________ 签署地：______________
签订时间：____________ 签订时间：_____________
实用委托代理合同模板3
根据专利法第十九条二款规定，兹委托_________（地址：_________）专利代理人_________代为办理名称为_________的发明创造申请
□发明专利
□实用新型专利
□外观设计专利
授权上述代理人办理：
□申请、审批、批复程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人（盖章）：_________受托人（盖章）：_________
代表人（签字）：_________代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
附件注意事项：
1．本表应认真填写，字体应端正清晰。
2．表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
3．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
4．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
5．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
6．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。
实用委托代理合同模板4
甲方（开户人）：________________
乙方：__________________________
甲乙双方经友好协商，就甲方委托乙方代理有价证券买卖业务共同达成如下协议，双方应共同遵守：
第一条本协议受国家有关法律、法规及证券管理机构有关规定的约束，亦受深、沪证券交易所的业务规则、办法、规定、惯例的约束。
第二条本协议包括甲方成为乙方网上证券委托用户时需要了解的条款和条件的重要信息，请仔细阅读本协议并妥为保存以备查。同时，作为乙方网上证券委托用户，甲方必须阅读并同意本网站对注册用户的'各项声明。
第三条甲方同意指定乙方在法律许可范围内行使合法代理人的权利，以实现本协议中的条款。
第四条甲方决定在乙方开立网上证券委托帐户前，须对下列定义有较为明确的认识：
1．证券门户网站：________________或________________。
2．买入：投资者须先将委托买入所需款项全额存入资金帐户，然后买入沪、深两地挂牌上市的有价证券的一种委托方式。
3．卖出：投资者将帐户中实有的各类有价证券进行卖出的一种委托方式。
4．撤单：投资者在当日买入或卖出委托未成交之前撤消先前买入或卖出委托的一种委托方式。
5．交易帐户：投资者在登记公司开立的股东帐户和在券商处开立的资金帐户的总称。
6．资金余额：投资者当日资金帐户中的现金余额。
7．证券余额：投资者当日股东帐户中的有价证券余额
8．资产总额：帐户内现金与有价证券市值的总额。
9．委托：证券经纪商接受投资者委托买卖证券的交易行为。
10．成交：投资者实现买卖委托的一种结果。
11．对帐单：是由证券经纪商提供的反映投资者在一段时间内帐户中资金和股票变动情况的一种单据。
12．银证转帐：银行和证券经纪商之间一种资金划转业务。投 资者办理这项业务，可以通过电话自动划转银行帐户和证券帐户之间的资金。
13．挂失：投资者遗失了身份证、资金帐户、股东帐户、ca证 书或遗忘了交易密码，须立即到证券经纪商处办理冻结帐户并重新办理遗失证件的一种弥补行为。
第五条甲方可以选择在乙方柜台或乙方代理机构办理开户手续。
第六条甲方向乙方及其代理机构提供的开户资料必须是真实的，如有虚假成分，甲方须承担因此而引起的一切责任后果；当有关资料发生变化时，甲方承诺及时以有效方式通知乙方。如因资料发生变化，甲方未及时通知乙方而造成的损失由甲方承担。
第七条甲方在乙方及其代理机构开立的帐户，只限本人使用，不得转借他人，如转借他人所引起的一切纠纷和损失均由甲方承担。
第八条若甲方指定代理人来完成网上证券委托，其中产生纠纷与乙方无涉；甲方本人及其代理人须在乙方柜台签定委托代理协议。
第九条乙方对甲方的委托事项及客户资料负有保密义务。若乙方未经甲方同意而泄密，致使甲方蒙受经济损失，乙方对此应负赔偿之责。乙方应证券主管机关或司法机关通过法律规定程序要求提供甲方的情况不在此限。
第十条甲方必须牢记密码，并对密码有保密义务。乙方无权利、无义务对甲方的密码进行修改或查询。甲方应定期更换交易密码，以免泄密，如不慎泄露或遗失了密码，由此发生的任何损失，乙方均不承担责任。
第十一条甲方在乙方开户后，乙方应为甲方管理其帐户并接受下列委托事项：
1．接受并即时执行甲方通过网上证券交易系统发出的有效买卖委托指令；
2．代理保管甲方买入或存入的有价证券；
3．代理甲方进行每次交易成交后的资金清算和交割，同时根据有关规定向甲方收取并代理甲方交付证券交易手续费、税金、及其他相关费用。
第十二条甲方通过网上证券委托系统下达的委托买卖指令，以乙方电脑记录数据为准。
第十三条甲方委托买入证券时，交易帐户内须有足额资金支付；在委托卖出证券时，交易帐户内须有足额证券，否则乙方有权拒绝执行甲方的委托指令。
第十四条如果甲方要办理深圳证券转托管手续，须到乙方柜台办理，乙方不接受其他任何方式的申请。
第十五条一旦甲方的有效买卖指令被乙方接受，且收到成交回报，本项交易即为完成。甲方应及时审核清算交割单的内容，如有疑义，须及时向乙方提出。
第十六条甲方提出的撤单请求仅仅在甲方的报单未被交易所执行的情况下才能被执行。
第十七条甲方可以在网上证券委托系统中查询当日的成交情况，但当日的查询情况仅供参考，所有交易结果以下一交易日的查询结果为准。
第十八条甲方的资金帐户卡、股东帐户卡、交易密码及不慎遗失，乙方将只接受甲方的当面挂失，不接受其他任何形式的挂失请求。在挂失之前的资金及有价证券的损失由甲方承担。
第十九条甲方可以随时撤消在乙方的证券交易帐户，但须在乙方工作日内在柜台亲自办理销户手续；乙方也有单方终止与甲方的委托代
理关系的权力，终止委托代理关系不会影响终止日前（含终止日）双方的委托权利和义务。
第二十条有些证券可能给持有者有价值的权利，但持有者不采取行动，这种权利可能过期，这些权力包括但不仅限于：配股权、股票购买权、可转换债券转换权、债券兑付权等。甲方有责任了解所拥有的所有证券的权利；乙方会尽可能为甲方提供有关此类权利的信息，但没有必须提供这种信息的义务，在没有得到甲方的指令前，乙方不会以甲方的名义采取行动，法律、法规及证券主管部门有特殊规定的除外。
第二十一条乙方应尽力维护甲方的投资利益，并尽可能通过网上证券交易系统向甲方提供适宜的证券咨询服务。乙方郑重声明，乙方及其工作人员提供的所有咨询服务，都只不过是包含了不同信息量的建议，甲方应以自己的独立判断进行操作，乙方对由此而产生的投资风险和损失不承担任何责任。
第二十二条甲方承诺偿付任何因其违约或违反乙方各项交易规定而使乙方遭受的损失，乙方对甲方的保证金和托管股份有留置权。
第二十三条乙方对因不可抗力原因而给甲方造成的损失不负任何责任。
第二十四条当乙方网上证券委托系统信息发生以下异常以致影响甲方的正常交易时，甲方应立即通知乙方：
1．交易已经开始，甲方无法进入委托交易系统；
2．甲方发现资金帐户中资金余额有异常；
3．当交易所已开市，甲方发现有价证券余额有异常；
4．甲方知道有人在未经任何授权的情况下使用其用户密码、注册口令。
当上述情况发生后，甲方应及时与乙方联系，以保证甲方的正常交易能够尽快恢复。
第二十五条当甲方发现乙方网上证券委托系统出现异常，除立即以有效方式通知乙方外，应改用电话委托系统进行交易和查询。
第二十六条为了安全起见和保护甲方交易数据的需要，凡在乙方网站进行证券交易的客户均要求使用微软的internetexplorer4.0或更高版本的浏览器。如果使用不符合要求的其它软件或其它设备进入证券网站，所引起的任何损失，均与乙方无关。
第二十七条甲方有责任审查和确认从乙方发出的信件、e-mail或是其他电子方式的所有与交易、资金往来有关的单据，包括交割单、对帐单、转帐清单等，这些确认单据的信息（除未被确认的）将对你有法律约束力。所需确认单据在送达后五日内，如果甲方不以书面形式表示异议，乙方将视为甲方已确认，对甲方有法律约束力。乙方有权修改异议有效期，但修改前乙方会以书面形式通知甲方。
第二十八条甲乙双方发生争议，应首先通过协商解决。当双方不能通过协商解决时，应提请乙方所在地法院裁定。
第二十九条签署本协议时，甲方对国家法律法规和交易所规定、对证券交易的风险、对自己买卖的或准备买卖的证券品种已充分了解。
第三十条本协议内容如与国家有关法律、法规及证券业务主管部门的规定有冲突，以国家法律、法规及证券主管部门的规定为准。
第三十一条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签署后生效。
第三十二条本协议有效期至本协议甲方销户为止。
甲方（或法定代理人）：________ 乙方：______证券________营业部
身份证号码（或营业执照）：____ 代表：________________________
法人代表（授权代表人）：______ 法人代表（授权代表人）：______
地址：________________________ 地址：________________________
________年________月________日________年________月________日
实用委托代理合同模板5
姓名： 年龄： 性别：
公民身份号码：
乙方受托人：
姓名： 年龄： 性别：
公民身份号码：
双方经协商一致，就委托事宜达成如下协议：
一、协议事项：甲方出资购房人 使用受托人 的名字购买房产及办理房屋产权证，产权证登记在受托人 的名下，但该房产实际所有权属归甲方出资人 所有，甲方 有使用、占有、出租、处分该房产等权利。乙方受托人 在该房产的权属登记只是甲方出资购房人 有偿(或无偿)借用其名字进行房产登记的行为，乙方受托人对该房产无所有权。
二、甲方实际出资人 使用乙方受托人的名字 办理有关购买商品房 套的各项事宜：
1.购买的商品房共 套，总面积在 平方米;由甲方出资购房人 使用及居住。
2.商品房的购入价为 元/每平方米，购买总价为 元，由甲方出资购房人 完全出资购买，通过 方式一次性付款。
3.商品房所在位置位于 。房地产开发商为 ，预售证号为 ，购房合同号为 。
4.甲方出资人 使用受托人 的名字办理房屋产权证及缴交相关费用。
5、该房产从购买之日起，年满五年或符合产权过户条件后，乙方受托人 应无条件协助甲方购房出资人 办理房屋产权过户手续，相关费用由甲方购房出资人支付。
6、其他 。
三、委托报酬受托人如完成委托事宜，甲方出资购房人给付报酬 元;如果在委托期限内未能完成委托事宜，给付劳务费 元。
四、完成上述委托事项所需费用根据实际需要，按支出凭据由甲方实际出资人支付。
五、各项费用的支付方式和期限委托酬金在合同签订后 日之内，先付 %;其余在完成该协议事宜后一次支付。所有经费往来均通过银行结算。
六、双方当事人的权利与义务
1.本协议在房屋购买合同签订之日起生效，可作为房屋购买合同的附件。甲方出资购房人 自房屋购买合同签订后即对该房屋享有所有权，有权使用、占有、出租、处分等权利。如在该房屋产权登记未变更为甲方 时，乙方受托人 因其他原因所发生的债务纠纷，该房产应由甲方 享有完全的优先受偿权;如因乙方受托人 的原因引起该房产继承纠纷的，甲方 享有该房屋的唯一继承权，是该房屋的唯一继承人。
2.受托人应认真负责行使甲方授予的权利，不得弄虚作假，更不得与第三人恶意通谋，欺骗甲方;甲方出资购房人 将出资购买的房产权属登记在受托人 的名下，但受托人并无真正的权属所有权，受托人只是出资人借名进行权属登记。受托人 无权使用、占有、出租或处分该房产。
八、 争议的解决方式
本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。
九、双方议定的其他事宜
甲方出资购房人：
公民身份号码：
住址：
购房开户银行：
购房资金银行帐号：
乙方受托人：
公民身份号码：
住址：
协议签订地点：
协议签订时间：
实用委托代理合同模板6
甲方(委托方)：
乙方(受托方)：
双方经认真协商，依照我国有关法律，就乙方代理甲方与 共同设立 有限公司有关事宜，签订委托代理协议如下，双方共同遵循履行：
第一条：委托事项 。
第二条：甲方的义务
及时、真实、详尽地向乙方提供与委托事项有关的全部文件和背景材料，并承担因违反本款而产生的对双方不利的后果。积极、主动地配合乙方为甲方的利益所从事的各项工作，并根据事实需要为乙方提供便利条件。依照本协议规定向乙方支付的代理费。
第三条：乙方的义务
积极、负责地为甲方提供本协议规定的代理服务，依法切实维护甲方的利益。及时、迅速地办理本协议规定的事务，主动与甲方保持工作联系。除非特殊原因，乙方在任何情况下不得向任何第三人提供本协议项下有关甲方的资料，文件以及其他任何情况。
第四条：协议期限
本委托代理协议自签约之日起生效，至本协议约定委托事项完成之日终止。
第五条：代理费的金额及支付
双方经协商一致同意代理费金额及支付方式如下：
代理费总额人民币 元整。
代理费分两期支付，于本协议签订时支付人民币 元整，于代理事务完成时支付人民币 元整。
第六条：协议的解除、违约责任
甲方如未履行本协议第二条规定的义务，或甲方逾期未向乙方提供有关办理代理事务所需资料，或甲方逾期不支付代理费，乙方有权终止本协议。
乙方未全部履行本协议第三条规定的义务，甲方有权解除本协议。
本协议如因甲方的原因解除，甲方不得要求退还已支付的代理费用;如因乙方提出终止而解除，乙方应退还甲方的代理费用，并承担因其未完全履行本协议所尽的义务，而使甲方合法权益造成实际损害的责任。
第七条：其它条款
1、代理事务的过程当中，如需乙方代甲方支付费用，应由甲方按所开具的发票实报实销。
2、本协议未尽事宜可由另行协商。双方在本协议之外另行达成的补充协议应视为本协议不可分割的一部分。本协议一式两份，双方各执一份，每份具有同等的法律效力。
3、如果国家政策有所变动或者有不可抗拒的因素甲乙双方将中止本合同，乙方将不承担法律责任。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日